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    罗库溴胺的临床应用进展研究文献综述

    发布时间:2019-11-28 来源:www.boshuolunwen123.com  作者:博硕论文辅导网

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    罗库溴胺的临床应用进展研究文献综述
    一、罗库溴铵简介
    罗库溴铵 ( rocuronium bromide ,1),商品名为爱可松,化学名为1- [ (2β , 3α , 5α , 1 6β , 17β ) -17-乙酰氧基-3-羟基-2- (4-吗啉基) 雄甾烷-16-基]-1-(2-丙烯基) 吡咯烷溴化物。是新的甾体类非去极化中效肌松药。它通过竞争性机制与乙酰胆碱受体结合,阻止离子通道的激活以及细胞膜的去极化,达到松弛肌肉的效果[1],罗库溴胺是一种中等时效非去极化肌松药,其起效快,心血管副作用小, 现已成为临床上最常用的肌松剂之一。因具有起效快、体内无蓄积、不良反应小等特点被广泛用于临床外科手术 [2] 。罗库溴铵的特点还体现在心血管的稳定性 (对心率或血压无改变或改变微小) 及没有组胺的释放或其他不良反应,从而可最大限度地提高病人手术过程的安全性。罗库溴铵在1998 年就成为世界销售领域领先的500 种处方药物之一,近十年来,其安全性与有效性在同类药物中的优势进一步得到了临床研究和应用的证实。
    二、罗库溴铵的药理作用
    罗库溴铵是目前起效最快的非去极化类肌松药,其起效时间接近于琥珀胆碱 [3] 。罗库溴铵缺少核 A 环上的乙酰胆碱一样结构,其在 D 环上的乙酰胆碱样结构又特别适合与神经肌肉接头的受体结合,因此具有起效快 、心血管副作用小的特点。单次给药 (2ED95 ) 起效时间 为 (86 ±10) s,临床肌松维持时间 (30 ±16) min,与维库溴铵相比起效时间缩短了 20~70 s[4] 。主要经肝脏代谢,并经胆道排除,9 %原型经肾脏排除。主要代谢产物是 172羟罗库溴铵,无生物活性。罗库溴铵不能通过血脑屏障,对中枢神经无作用。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用,血压轻度增高,心率有时可加快,但无组胺释放作用 [5]。肌肉松弛药作用的拮抗同样基于乙酰胆碱和非去极化肌松药竞争终板膜的乙酰胆碱受体。抗胆碱酯酶药新斯的明、吡斯的明抑制乙酰胆碱酯酶,在神经肌接头部位乙酰胆碱含量增高,与罗库溴铵竞争受体,恢复神经肌肉的正常功能。但抗胆碱酯酶药可以产生如腺体分泌增加、心率减慢等不良反应,须与抗胆碱药合用,而且抗胆碱酯酶药在深度肌松时对肌力恢复无作用 。
    三、罗库溴铵的给药方法
    传统肌松药给药方法有间断单次法和持续泵注法,而近年来随着医学技术的发展提供一种的新的选择。通过肌松药给药可快速达到和维持恒定的血浆及效应室浓度,其适用于起效快,可控性强的静脉麻醉药,如丙泊酚和瑞芬太尼[6] 。罗库溴铵因其药效学及药代动力学的特点,亦可适用于肌松药给药 [7] 。由于肌松药给药保持了相对恒定的血药浓度,使其恢复时相更加稳定;而持续泵注法则有可能在长时 间注射后,血药浓度逐渐升高而发生蓄积,导致恢复时间延长 ;与前两者相比,单次给药法引起血药浓度的波动较大,因此其恢复时间差异也更大。
    四、罗库溴铵的代谢肌脏器功能的影响及副作用
    1. 罗库溴铵的对肝肾等脏器功能的影响
    罗库溴胺不影响雄激素、雌激素的合成代谢以及糖代谢,无皋丸抑制作用,但在实验动物中可见到雄鼠垂体重量增加,雌鼠则未见此反应[8]。肝脏是主要的摄取器官,肾脏是主要的排泄器官,当罗库溴铵在人体内被吸收后,大部分首先经过肝脏的摄取再进入肝脏内排泄;Bevan 等人的研究结果表明,罗库溴铵进入体内后主要被肝脏摄取,经胆汁排泄,经肾排泄只占次要地位[9]。Cooper等人对肾功能不全病人的药代动力学进行了研究,发现0.6 mg罗库溴铵可使肌松恢复时间延长、 DuR25和Rl均延长,这与肾衰病人清除率下降,平均体存时何延长有关[10]。黎笔熙等 [11] 观察发现梗阻性黄疸患者对罗库溴铵的药代动力学可产生明显的影响,主要表现在药效时间的延长和术后TOF 恢复时间的延长,因此,肝功能异常患者使用罗库溴铵时,追加药物时间可适当延长 。
    2.罗库溴铵对颅内压和眼内压的影响
    罗库溴铵与部分肌松药类似,注入体内后会引起眼压的降低,临床上常被应用于眼科急诊手术中;临床研究结果发现罗库溴胺仅对眼内压有影响,对颅内压一般无影响,所以该药一般被用于颅脑手术病人的救治工作[12]。
    3.罗库溴铵对心血管系统的影响
    最新研究结果表明,罗库溴铵对心血管系统的影响主要为不引起HR、M A P、DBP、CO变化及ECG的ST段变化[13],左心功能亦无变化。大剂量临床应用表明,临床剂量的罗库溴铵受体阻滞和神经阻滞作用很小,其受体阻滞剂量与肌松剂量之比为7 : 1. 2。CO无明显改变,SVR与PVR在用药5 min 后虽有少量增加,亦无统计学意义[14];罗库溴铵的起效时间与心排血量或者说与血压之间存在着一定的关系, 使用福尔利诱导较丙泊酚可明显缩短罗库溴胺的起效时间 ,是因为依托咪酯乳剂诱导时可增加病人的心排血量[15]。
    五、罗库溴铵不良反应的副作用和术后并发症
    1. 罗库溴铵不良反应的副作用和术后并发症
    肌松药不仅作用在神经肌肉接头的运动终板,还可以与身体其他部位的胆碱能受体结合,如心脏和植物神经系统,产生不良反应。罗库溴胺对心脏有类似泮库溴铵的拮抗迷走神经作用,对心率增快的患者可能不利。 罗库溴铵还可以发生注射部位疼痛。有通过硫喷妥钠预处理的方法降低此反应 [16] 。罗库溴铵在手术后常见并发症为声音嘶哑 ( PH) 、咽喉痛 (ST) 、声带损伤 (VCI) 、术后肌痛(PM) 是全麻肌松后常见并发症,优秀的肌松药可以减少这些并发症 。 Mencke 等 [17] 发现尽管插管条件罗库溴铵还不及琥珀胆碱,但与琥珀胆碱比,PH、VCI、ST、PM发生率差异无显著性 。
    2. 残余肌松的拮抗
    肌肉松弛药作用的拮抗同样基于乙酰胆碱和非去极化肌松药竞争终板膜的乙酰胆碱受体。抗胆碱酯酶药新斯的明、吡斯的明抑制乙酰胆碱酯酶,在神经肌接头部位乙酰胆碱含量增高,与罗库溴铵竞争受体,恢复神经肌肉的正常功能。但抗胆碱酯酶药可以产生如腺体分泌增加、心率减慢等不良反应,须与抗胆碱药合用。而且抗胆碱酯酶药在深度肌松时对肌力恢复无作用。Sugammadex (Org25969) 是一种环糊精复合物,包裹罗库溴铵分子,可以逆转阻滞作用。Gijsenbergh 等[18] 对29 例健康男性志愿者的试验表明,在注射罗库溴铵后3min 给与Sugammadex 8 mgPkg,TOF恢复到0. 9 的时间为2 min,未出现需要治疗的不良反应。
    六、罗库溴铵国内外研究进展
    1989年首次动物实验证实了罗库溴铵(ROC) 的安全性和可靠性后,越来越多的动物实验和临床应用对此药进行了充分的肯定。1993年11月15 ~ 16 日在荷兰格罗尼泰召开了罗库溴铵欧洲研讨会;1994年6月由 Organon 公司在美国首次上市,目前临床麻醉中罗库溴铵的应用越来越广泛, 但对其研究多集中于全麻插管时的效能[19]。而关于不同给药方法对其恢复时相影响的报道仍然较少 。
       罗库溴铵的主要特点之一是起效快,且与剂量有关,其起效时间接近于琥珀胆碱。究其原因主要在于缺少罗库溴铵甾核 A 环上的乙酰胆碱一样的结构,其在 D 环上的乙酰胆碱样结构又特别适合与神经肌肉接头的受体结合,因此具有起效快、心血管副作用小的特点。研究发现首次给药在0 . 12 ~ 0 . 2 4 m g k/ g范围内起效时间为3.8 m in ,Fereira[20] 等学者研究表明术中异丙酚复合芬太尼靶控输注和异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注相比,罗库溴铵在起效时间、插管条件和手术条件等方面均无差异[4], Auer[21]对实验狗给与 1.0 和 2.0 ED95 观察发现其起效时间分别为 (2. 0 ±0. 9) min 和 (1.1±0.6) min,明显缩短;临床肌松时间延长,分别为 (9 ±5) min 和 (17±4) min;T1 (25~75) %差异无显著性;恢复到基线水平时间分别为 (24±7) min 和 (32±7) min。
    七、罗库溴胺的临床应用
    罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松剂,广泛用于全麻的诱导和维持,主要优点就是起效快,心血管反应小,无蓄积作用,尤其适用于麻醉时气管擂管,ROC 在同类药中最适合于气管擂管[22]。在一定剂量范围内 ( 0.12 ~ 0.24 mg/ kg) ,起效时间与剂量无相关性,加大剂量只能延长临床时程而不影响起效时间。但剂量达.0 3mg / kg以上,尤其是0.06m g k/g时,起效时间加快,达 0. 1g mg k/ g 时,起效时间缩短一半,临床时程延长一倍[23]。ROC 是一种很有前途的肌松药 ,可替代境拍胆碱行气管插管,也适于颅脑手术、眼科急诊 手术及肾功能不全的病人麻醉[24]。目前国内外诸多学者已经对罗库溴铵展开了系统了研究,但在其研究过程中尚存在一些问题。
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