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    工伤保险欺诈控制研究述评

    发布时间:2020-03-10 来源:www.boshuolunwen123.com  作者:博硕论文辅导网

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    工伤保险欺诈控制研究述评
        国外的工伤保险开始的比我国要早,因此相关的研究文献也相对较多,内容更为丰富。Hedjazi Arya等人发现在口常生活中,确实有人为了获取可观的保险金而不惜以自残的方式直接或者蓄意破坏自己的身体组织。虽然不同国家针对自残或者自杀能否获得理赔金有不同的规定,但这种行为的背后所揭露的是保险机制的不健全和人们行为的不可控性。为此,Hedjazi Arya对这些人进行了统计,总结了自残人员的社会地位、年龄层、自残的方式及部位等信息,指出除了要对这些人群加以关心外,保险赔偿程序也有待改进和完善。0Melih Kirlidog和Cuneyt Asuk强调数据挖掘在医疗保险欺诈检测中的重要性。他们认为很多医疗保险欺诈事件都是能通过数据检测的方法来防控的。通过技术检测保险索赔中的数据造假,如故意欺骗或虚假陈述等,以及通过一些数据检测工具,进行进一步的调查。这样调查不会因盲目性而浪费大量的人力和财力,并且能使医疗欺诈检测更具专业性。
    在我国,工伤保险作为社会保险的一部分,同样扮演着十分重要的角色。而工伤保险欺诈行为也是工伤保险的发展历程中所必然会出现和需要面对的问题。关于工伤保险方面的文献虽然不在少数,但是关于工伤保险欺诈行为的风险管理研究文献却并不多。在现有的文献中,有些是运用了信息不对称理论来分析工伤保险的欺诈行为。朱丹青运用信息不对称理论对当前的工伤保险欺诈行为进行研究,探讨了工伤保险中的道德风险和逆向选择,从道德风险和逆向选择的角度分别分析了工伤保险供给方、需求方和第三方的欺诈行为,得出了工伤保险主体进行欺诈的重要原因在于主体间信息不对称产生的道德风险和逆向选择。在理论研究的基础上,作者分别对由逆向选择和道德风险引发欺诈的案例进行了分析,通过结合案例,进一步探讨了逆向选择和道德风险对工伤保险欺诈行为的影响。在上述理论和案例分析的基础上,从控制信息不对称的视角提出了加强相关法律法规的建设、完善工伤保险信总披露制度和健全诚信体系建设等反欺诈宏观措施;从控制道德风险和逆向选择的视角提出了扩大工伤保险覆盖面、合理厘定费率、构建主体间信息共享平台、加强工伤保险经办部门内部控制、强化稽核工作队伍的建设和完善工伤保险医疗管理服务协议等工伤保险反欺诈的微观措施。
    也有很多学者认为现工伤保险经办流程的复杂化、多部门管理的综合化等原因造成了工伤保险欺诈行为形式的多样性。针对欺诈行为的多样性,作为管理部门,要解决和控制这种行为就得从多个方面入手,对各个部门、各个环节都加强管理,增加风险管理的多样性,通过各种不同的渠道鉴别工伤欺诈行为并加以控制。沈锁桂认为工伤保险的欺诈行为可能存在于工伤保险经办流程的各个环节中,分别分析了参保缴费环节、工伤认定环节、劳动能力鉴定环节、工伤医疗及辅助器具配置环节、待遇审核支付环节中可能出现或已经出现的工伤骗保行为,并从这几个环节入手,提出了预防工伤保险欺诈行为产生的对策,对各个环节提出了反欺诈措施,做好防患于未然。②杜炎斌、周今隆和王刚同样对工伤保险的欺诈行为进行了梳理和总结,分为时间上的不一致、地点上的不一致、原因上的不一致和环节上的弄虚作假。他们认为要控制工伤保险欺诈的风险就应当加强管理,他们把工伤保险的欺诈风险点分为环境层面、道德层面、管理层面、政策缺失、技术层面和制度层面等不同层面的风险,同样从如何预防工伤保险欺诈行为的角度提出了他们的见解,认为要预防工伤保险欺诈行为的产生,就得加强员工的教育和法制观念、增强社会保险部门的执法力度、运用现代化的信息化技术、实现内控与外部监督相结合。
        有工伤保险就必然会出现工伤保险的欺诈行为,要规范工伤保险基金的申领,防止欺诈行为,就得从政策上加以明确规定。刘渝琳、王志廷认为现行工伤制度存在道德风险,政府应当采用激励机制引导企业自愿参加工伤保险。并从委托一代理模型出发,提出了我国农民工工伤保险的改革方案,认为政府在制定新型工伤保险时应采用激励相容约束原理,从单一保险费率转变为多样化浮动保险费率,从强制企业参保转变为引导企业参保。新型工伤保险制度符合企业效用最优化,鼓励企业以参保的形式规避必要的风险,有效地调动了企业的参保积极性,减少了工伤保险制度的道德风险。④辛怡认为工伤诈骗存在于工伤鉴定的茂名顶替、工伤医疗费用不合理、小病大治、虚开发票等现象。然后她从法律、制度和信息技术三个方面提出了反欺诈的策略。在制度层面提出了详细的阐述,认为社保经办机构应当一是要加强内部管理制度,如建立统一的申报登记制度,摸清单位的参保人数和实际人数、建立参保职工阅档审核制度,建立失误登记于责任追究制度,在支付方面要加强审核和校验;二是实行认证制度,进行实名认证;三是加强社保稽核制度,对单位的参保情况进行核查、是否按规定发放基金、有无滥用职权等。
        在工伤保险欺诈行为的风险管理研究中,有些学者专门对参保单位没有尽到其缴费义务的前提下是否能享受待遇的情形做了研究。董保华在对工伤保险条例的研究文献中其中提到了事后参保的问题。对于《送审稿》提出的对不参保企业予以支付保险待遇这一条,作者提出了不同意见,认为如果不参保也能享受工伤待遇的话,企业就会失去投保的动力,并且任何保险都是针对未来可能出现的不确定风险投保的,不参保也能享受将视工伤保险为儿戏,因此他非常反对这一条,认为事后参保的不应该给予工伤待遇理赔。②为此,有些人提出了不同意见,例如郑春鲤认为如果欠缴保费期间社保机构拒赔的话,就违背了工伤保险条例立法目的,保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,才是工伤保险立法的最高价值追求。因此,他认为欠缴单位的员工也应当享受工伤待遇。③
        总之,近十余年来,我国学术界立足国情,借鉴国外研究成果,在工伤保险欺诈控制研究方面已有一定积累。在本论文中,笔者将充分借鉴前人研究成果,结合实际工作经验,着重探讨缴费和欺诈惩罚这两个环节的相关制度和政策:完善缴费制度和政策,使试图骗保、诈保者无漏洞可钻;完善惩罚政策,对试图骗保、诈保者形成威慑力,使之不敢钻漏洞。
     

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